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名称

法定代表人（负责人）

地址

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代履行的理由

代履行的依据、方式和时间、标的、费用预算

告知事项

  1、当事人必须在收到代履行决定书之日起15日内持本决定书到　　  　　

　　　　　　　　　　缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的3％加处罚款；

    2.对本代履行决定不服的，可以在收到本代履行决定书之日起60日内向

   　　　　　　　　　人民政府或 　　　　　　  　　　　申请行政复议；或者六个月内向  　　　　　　　　  人民法院提起行政诉讼。

代履行人

执法机关

（印章）

 年   月  日

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