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□纸制  □电子邮件

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□邮寄  □电子邮件  □传真  □自行领取

申请人或代理人签名（盖章）

申请时间

     年  月   日

备注：1.申请表内容应真实有效，同时申请人对所填信息的真实性负责；

    2.提交申请表时，公民须提交身份证正反两面复印件，法人或其他组织须提交组织机构代码证或工商营业执照复印件。